????《財(cái)富》一名編輯探索了奧巴馬醫(yī)保體系的浮沉，并提出了自己的解決方案。

????作者：Shawn Tully

????這是《財(cái)富》自由編輯肖恩?塔利的一系列醫(yī)保專(zhuān)欄文章中的第一篇。

????讓我們做一會(huì)兒夢(mèng)：想象下美國(guó)能重新來(lái)過(guò)，創(chuàng)造出盡可能好的醫(yī)保體系，以代替目前搖搖晃晃的體系——所有人一致認(rèn)為它需要修理。

????我們相信，給我們帶來(lái)世界最好的雜貨店、汽車(chē)和私人郵遞服務(wù)的自由流通力量，同樣能帶給我們高品質(zhì)且低價(jià)格的醫(yī)療保健，基于此信念，讓我們來(lái)設(shè)計(jì)一個(gè)立足市場(chǎng)、顧客驅(qū)動(dòng)的計(jì)劃。

????簡(jiǎn)言之，在上述情況下，使最大數(shù)量的美國(guó)人獲得醫(yī)保的最佳方法是使醫(yī)保盡可能的便宜，但不是通過(guò)大肆補(bǔ)貼掩蓋其真實(shí)成本，而是通過(guò)允許市場(chǎng)帶來(lái)真正競(jìng)爭(zhēng)和顧客選擇的益處。

????這將有兩個(gè)極大的好處。首先，數(shù)百萬(wàn)缺乏保險(xiǎn)的美國(guó)人將因?yàn)橐粋€(gè)最簡(jiǎn)單的原因——他們負(fù)擔(dān)得起——購(gòu)買(mǎi)。其次，現(xiàn)在有保險(xiǎn)的人未來(lái)能留下的收入將多很多，而不用將增加的薪水都用來(lái)繳納高漲的醫(yī)保費(fèi)用。

????那么我們?cè)鯓幼龅竭@一點(diǎn)？

????解決辦法是從兩方面入手：鼓勵(lì)顧客過(guò)度使用和浪費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的體系導(dǎo)致需求膨脹；而有限的供給則推高了核磁共振檢查、透析治療和醫(yī)生出診的價(jià)格。

????這些問(wèn)題之所以存在，不是因?yàn)楣┣蠓▌t在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不管用——令人震驚的是，這種錯(cuò)誤認(rèn)知獲得了廣泛的信任。一旦擺脫掉束縛，它們通常會(huì)奏效。但一大堆法律法規(guī)和壟斷限制使得該市場(chǎng)無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。解決方法不是——像奧巴馬計(jì)劃要求的那樣——增加這種約束，而是盡可能消除此類(lèi)障礙。

????因此，目標(biāo)是使消費(fèi)者當(dāng)家作主，使美國(guó)人能自由決定如何把自己的錢(qián)花在醫(yī)保上，使他們能尋找性?xún)r(jià)比最高的醫(yī)保服務(wù)，并能留下花剩下的錢(qián)。市場(chǎng)就應(yīng)該這么運(yùn)作。

????但在醫(yī)保中不是這么回事。大多數(shù)美國(guó)勞動(dòng)者無(wú)法控制每年花在他們醫(yī)保上的數(shù)千美元。由于稅法一個(gè)過(guò)時(shí)的特點(diǎn)，雇員的醫(yī)保是由雇主購(gòu)買(mǎi)，其福利也基本是由后者決定。

????上述解決方案聽(tīng)來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際上也是如此。要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)真正的市場(chǎng)，我們需要將公司現(xiàn)在給雇員花的錢(qián)交到后者手中。這樣，雇員擁有自己的醫(yī)保單，并能將它帶到下一份工作。現(xiàn)在，數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的員工守著工作完全就為了保住自己的醫(yī)療福利。解放他們的結(jié)果將是一場(chǎng)革命，醫(yī)保提供者將打造出一系列新計(jì)劃——覆蓋范圍廣的、扣除額高的以及各種中間類(lèi)型的——以滿足自己開(kāi)支票的消費(fèi)者之需求和預(yù)算。

????巴拉克?奧巴馬總統(tǒng)（President Barack Obama）擁護(hù)的眾議院法案的做則法恰恰相反。美國(guó)人需要完全自由購(gòu)買(mǎi)適合自己的計(jì)劃。相反地，奧巴馬計(jì)劃不允許他們有多少選擇。這是因?yàn)閷?duì)于美國(guó)政府將批準(zhǔn)銷(xiāo)售的所有醫(yī)保計(jì)劃，奧巴馬計(jì)劃設(shè)定了極其嚴(yán)格的最低標(biāo)準(zhǔn)。

????舉例而言，美國(guó)人將不得不為心理健康福利以及其未滿26歲的“孩子”的保險(xiǎn)買(mǎi)單。很多美國(guó)人可能想要這類(lèi)覆蓋范圍廣泛的保險(xiǎn)，但還有數(shù)百萬(wàn)人并不想要。那為何將此類(lèi)昂貴的計(jì)劃強(qiáng)加到所有人頭上？

????通過(guò)設(shè)定極低的扣除額——導(dǎo)致奧巴馬提出的所有醫(yī)保計(jì)劃極端昂貴的又一特點(diǎn)——法律將幾乎淘汰了高扣除額的保險(xiǎn)。而這類(lèi)保險(xiǎn)正是數(shù)百萬(wàn)美國(guó)家庭現(xiàn)在所擁有的，也是另外數(shù)千萬(wàn)家庭想要的，但將來(lái)他們就享受不到了。

????奧巴馬法案阻止保險(xiǎn)公司對(duì)生活方式不健康的客戶——吸煙者和不健康飲食導(dǎo)致的膽固醇較高者——收取比定期運(yùn)動(dòng)、注意體重的美國(guó)人更高的保費(fèi)。這實(shí)在不是削減成本之法。自由市場(chǎng)計(jì)劃將允許保險(xiǎn)公司向進(jìn)行預(yù)防保健護(hù)理、小心保健的人群提供折扣。它將基于人們的真實(shí)或預(yù)計(jì)花費(fèi)對(duì)其收取保費(fèi)。

????因此，年輕健康的員工支付的保費(fèi)將比即便也是健康的62歲老者低得多，因?yàn)檫@些年輕人需要的保健較少。奧巴馬醫(yī)保計(jì)劃不允許基于成本收取保費(fèi)。通過(guò)一個(gè)名為“社區(qū)評(píng)級(jí)”的機(jī)制，它將迫使年輕健康者支付大大高于其花費(fèi)之保費(fèi)，給予年齡較大的美國(guó)人大幅補(bǔ)貼，而后者通常比年輕人掙得多，能夠負(fù)擔(dān)得起更高的保費(fèi)。

????在這個(gè)時(shí)候，需要強(qiáng)調(diào)的是美國(guó)政府在醫(yī)保中需要扮演重要角色。為了使自由市場(chǎng)解決方案奏效，政府必須保護(hù)那些因原有狀況負(fù)擔(dān)不起放松管制市場(chǎng)中醫(yī)保的美國(guó)人。否則，政府的主要任務(wù)是創(chuàng)造條件讓市場(chǎng)以盡可能低的價(jià)格提供盡可能高品質(zhì)的醫(yī)保。

????奧巴馬計(jì)劃的失敗即在于此。由于該計(jì)劃要求高標(biāo)準(zhǔn)一攬子保單，并阻止對(duì)健康的生活方式進(jìn)行激勵(lì)，它將大大增加普通保單之成本，以及提供醫(yī)保的總成本。其解決方式是大肆補(bǔ)貼這些保單，于是消費(fèi)者不會(huì)面對(duì)它們的真實(shí)成本。但此方法只會(huì)加重醫(yī)保對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)造成的總負(fù)擔(dān)。該負(fù)擔(dān)大部分將被轉(zhuǎn)移到聯(lián)邦支出中；這就能解釋國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（Congressional Budget Office）為何將2013年至2019年的“改革”成本定為超過(guò)1萬(wàn)億美元。

????這個(gè)重?fù)?dān)不會(huì)完全落在國(guó)會(huì)預(yù)算上。它也會(huì)殃及年紀(jì)較輕的美國(guó)人，他們被迫支付大大高于其花費(fèi)的保費(fèi)。事實(shí)上，這將像是對(duì)二十多歲和三十多歲員工征收的一種稅。在4600萬(wàn)未參保人中，有很大一部分是年輕員工，他們放棄醫(yī)保是因?yàn)閲?guó)家法規(guī)——例如奧巴馬想在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行的那些——使得醫(yī)保過(guò)于昂貴。

????對(duì)此，奧巴馬的解決方案是，要求所有美國(guó)人必須參保，否則就對(duì)其進(jìn)行罰款。在減少未參保人數(shù)方面，很難說(shuō)奧巴馬的“命令”將比那些通過(guò)增加競(jìng)爭(zhēng)大大降低醫(yī)保價(jià)格的政策更管用。

????老實(shí)說(shuō)，對(duì)于數(shù)百萬(wàn)美國(guó)人——他們已經(jīng)習(xí)慣了坐享自己公司付費(fèi)的過(guò)分慷慨的醫(yī)保——而言，突然讓他們自己負(fù)責(zé)自己的醫(yī)保，可能聽(tīng)來(lái)有些可怕。沒(méi)人喜歡改變，而且最初對(duì)比保單的困惑以及對(duì)提供保單之保險(xiǎn)公司的不信任可能令很多人感到受挫。

????沒(méi)錯(cuò)，有些人群將從奧巴馬計(jì)劃中獲益，但其他人的利益將受損。例如，年紀(jì)較大的員工將繼續(xù)獲得高額補(bǔ)貼。在自由市場(chǎng)計(jì)劃下，他們的保費(fèi)將上漲，但或許漲幅沒(méi)有他們擔(dān)心的那么大，因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)加劇將減低或者至少穩(wěn)定所有保險(xiǎn)之成本。

????自由市場(chǎng)計(jì)劃提供了放松管制的簡(jiǎn)單化，而長(zhǎng)達(dá)1,100頁(yè)的眾議院計(jì)劃則極盡繁冗之能事，該計(jì)劃主張通過(guò)命令、精算等值、利潤(rùn)封頂、罰款、處罰以及價(jià)格管制來(lái)強(qiáng)制執(zhí)行人們永遠(yuǎn)不會(huì)用自己錢(qián)買(mǎi)單的計(jì)劃。

????下一篇：實(shí)現(xiàn)一個(gè)好得多的計(jì)劃的四個(gè)要點(diǎn)，其他事情由市場(chǎng)——1億多自己開(kāi)支票的消費(fèi)者——處理。

????譯者：熊靜